First Name
This profile is for use by Neonatal Intensive Care Specialists with more than one year's experience in their discipline and specialty. It will not be a determining factor for the Nurse Providers, Inc. program. Return this checklist to us by mail or fax it to 650-301-3257.
Last Name
Social Security #
Directions: Please indicate your level of experience by selecting the correct number. Experience level:
1. No Experience 2. Minimal Experience - requires supervision/assistance
3. Competent 4. Very Experienced - proficient
A. CARDIOVASCULAR
  1. Assessment
    1. Asculation (rate, rhythm, volume) 1.    2.    3.    4.   
    2. Blood pressure/invasive (arterial line) 1.    2.    3.    4.   
    3. Blood pressure/non -invasive 1.    2.    3.    4.   
    4. Heart sounds/murmors 1.    2.    3.    4.   
    5. Perfusion 1.    2.    3.    4.   
    6. Pulses 1.    2.    3.    4.   
  2. Equipment & procedures
    1. EKG interpretation 1.    2.    3.    4.   
    2. Defibrillation/cardioversion 1.    2.    3.    4.   
    3. Invasive hemodynamic monitoring 1.    2.    3.    4.   
    4. Central venous pressure 1.    2.    3.    4.   
  3. Care of neonate with:
    1. Cardiac arrest 1.    2.    3.    4.   
    2. Congenital heart disease/defects 1.    2.    3.    4.   
    3. Hemodynamic instability 1.    2.    3.    4.   
    4. Hypovolemic shock 1.    2.    3.    4.   
    5. Post cardiac surgery 1.    2.    3.    4.   
    6. Post interventional cardiac cath 1.    2.    3.    4.   
  4. Medications
    1. Dobutamine 1.    2.    3.    4.   
    2. Dopamine 1.    2.    3.    4.   
    3. Epinephrine 1.    2.    3.    4.   
    4. Nipride 1.    2.    3.    4.   
    5. Sodium bicarbonate 1.    2.    3.    4.   
B. PULMONARY
  1. Assessment
    1. Breath sounds 1.    2.    3.    4.   
    2. Rate and work of breathing 1.    2.    3.    4.   
  2. Interpretation of lab results
    1. Blood gases 1.    2.    3.    4.   
    2. Interpretation of x-ray reports 1.    2.    3.    4.   
  3. Equipment & procedures
    1. Airway management
      1. Assist with intubation 1.    2.    3.    4.   
      2. Bulb syringe 1.    2.    3.    4.   
      3. CPAP (nasal prongs) 1.    2.    3.    4.   
      4. Endotracheal tube stabilization 1.    2.    3.    4.   
      5. Endotracheal tube suctioning
        1. In-line suction 1.    2.    3.    4.   
        2. Open ET cahteter suction 1.    2.    3.    4.   
      6. Extubation 1.    2.    3.    4.   
      7. Intubation 1.    2.    3.    4.   
      8. Nasal airway/suctioning 1.    2.    3.    4.   
      9. Oral airway/suctioning 1.    2.    3.    4.   
      10. Tracheostomy/suctioning 1.    2.    3.    4.   
    2. Apnea monitor 1.    2.    3.    4.   
    3. Cardiac resuscitation 1.    2.    3.    4.   
    4. Chest tube (assist with)
      1. Insertion 1.    2.    3.    4.   
      2. Removal 1.    2.    3.    4.   
      3. Set-up 1.    2.    3.    4.   
    5. O2 therapy delivery systems
      1. Bag (anesthesia) and mask 1.    2.    3.    4.   
      2. Bag (self-inflating) and mask 1.    2.    3.    4.   
      3. Nasal cannula 1.    2.    3.    4.   
      4. Nebulizer 1.    2.    3.    4.   
      5. Oxyhood 1.    2.    3.    4.   
      6. Tent 1.    2.    3.    4.   
      7. Trach collar 1.    2.    3.    4.   
    6. Obtaining blood gases
      1. Arterial 1.    2.    3.    4.   
      2. Heelstick 1.    2.    3.    4.   
      3. Peripheral 1.    2.    3.    4.   
      4. Umbilical line 1.    2.    3.    4.   
    7. Thoracentesis 1.    2.    3.    4.   
    8. Use of artificial surfactant 1.    2.    3.    4.   
    9. Ventilator care
      1. CPAP/PEEP 1.    2.    3.    4.   
      2. High frequency jet ventilator 1.    2.    3.    4.   
      3. Home ventilator 1.    2.    3.    4.   
      4. IMV 1.    2.    3.    4.   
      5. Oscillating 1.    2.    3.    4.   
      6. Pressure ventilator 1.    2.    3.    4.   
      7. Volume ventilator 1.    2.    3.    4.   
    10. Weaning 1.    2.    3.    4.   
  4. Care of neonate with:
    1. Bronchopulmonary dysplasia (BPD) 1.    2.    3.    4.   
    2. Cardiogenic/hypovolemic shock 1.    2.    3.    4.   
    3. Diabetes mellitus 1.    2.    3.    4.   
    4. Diaphragmatic hernia 1.    2.    3.    4.   
    5. Meconium aspiration 1.    2.    3.    4.   
    6. Persistent pulmonary hypertension (PPHN) 1.    2.    3.    4.   
    7. Pneumothroax 1.    2.    3.    4.   
    8. Respiratory distress syndrome (RDS) 1.    2.    3.    4.   
    9. Systemic infection 1.    2.    3.    4.   
    10. Respiratory failure 1.    2.    3.    4.   
    11. Tetralogy of fallot 1.    2.    3.    4.   
  5. Medications
    1. Aminophylline 1.    2.    3.    4.   
    2. Prostaglandin 1.    2.    3.    4.   
C. NEUROLOGICAL
  1. Assessment
    1. Intracranial pressure monitoring 1.    2.    3.    4.   
    2. Neurological status 1.    2.    3.    4.   
  2. Care of neonate with:
    1. Brain death/organ procurement 1.    2.    3.    4.   
    2. Externalized VP shunt/reservoirs 1.    2.    3.    4.   
    3. Increased intracranial pressure 1.    2.    3.    4.   
    4. Seizures 1.    2.    3.    4.   
  3. Medications - Anticonvulsant medication 1.    2.    3.    4.   

D. GASTROINTESTINAL
  1. Assessment
    1. Abdominal girth 1.    2.    3.    4.   
    2. Bowell sounds 1.    2.    3.    4.   
    3. Palate 1.    2.    3.    4.   
    4. Suck/swallow 1.    2.    3.    4.   
  2. Equipment & procedures
    1. Care of gastrostomy tube 1.    2.    3.    4.   
    2. Feedings
      1. Assist with breast feeding 1.    2.    3.    4.   
      2. Bottle 1.    2.    3.    4.   
      3. Breast milk handling/storage 1.    2.    3.    4.   
      4. Gavage 1.    2.    3.    4.   
    3. Hosptial grade electric breast pump 1.    2.    3.    4.   
    4. Placement of intestinal tubes
      1. Jujunal gastro 1.    2.    3.    4.   
      2. Nasogastric/orogastric 1.    2.    3.    4.   
    5. Test for occult blood 1.    2.    3.    4.   
  3. Care of neonate with:
    1. Cleft palate 1.    2.    3.    4.   
    2. Colostomy/ileostomy 1.    2.    3.    4.   
    3. Gastroschisis/omphalocele 1.    2.    3.    4.   
    4. GI bleeding 1.    2.    3.    4.   
    5. Inguinal hernia 1.    2.    3.    4.   
    6. Necrotizing enterocolitis (NEC) 1.    2.    3.    4.   
    7. Post abdominal surgery 1.    2.    3.    4.   
    8. Reflux precautions 1.    2.    3.    4.   
    9. Tracheosesophageal fistula (TEF) 1.    2.    3.    4.   
E. ENDOCRINNE/METABOLIC
  1. Assessment
    1. Finnegan 1.    2.    3.    4.   
    2. Fluid and electrolyte balance 1.    2.    3.    4.   
  2. Interpretation of lab results
    1. Bilirubin 1.    2.    3.    4.   
    2. Test urine and interpret
      1. Glucose 1.    2.    3.    4.   
      2. Labstix 1.    2.    3.    4.   
      3. Occult blood 1.    2.    3.    4.   
      4. pH 1.    2.    3.    4.   
      5. Specific gravity 1.    2.    3.    4.   
  3. Equipment & procedures
    1. Collection of urine specimens
      1. Assist with supra pubic tap 1.    2.    3.    4.   
      2. Catheter 1.    2.    3.    4.   
      3. Diaper/bag 1.    2.    3.    4.   
    2. Phototherapy for jaundice 1.    2.    3.    4.   
    3. Post circumcision care 1.    2.    3.    4.   
  4. Care of the neonate with:
    1. Acute renal failure 1.    2.    3.    4.   
    2. DIC (disseminated intra vascular coagulation) 1.    2.    3.    4.   
    3. Disorders of internal/external organs 1.    2.    3.    4.   
    4. Drug addiction/withdrawal 1.    2.    3.    4.   
    5. Hypo/hyperkalemia 1.    2.    3.    4.   
    6. Hypo/hypernatremia 1.    2.    3.    4.   
    7. IDM (infant of a diabetic mother)
      1. Hyperglycemia 1.    2.    3.    4.   
      2. Hypoglycemia 1.    2.    3.    4.   
    8. Malformations of the GU tract, kidney 1.    2.    3.    4.   
    9. Peritoneal dialysis 1.    2.    3.    4.   
F. INFECTIOUS DISEASES
  1. Interpretation of lab results
    1. CBC/differential 1.    2.    3.    4.   
    2. Culture reports 1.    2.    3.    4.   
    3. Maternal lab results 1.    2.    3.    4.   
  2. Equipment & procedures
    1. Assist with lumbar puncture 1.    2.    3.    4.   
    2. Collect culture specimens 1.    2.    3.    4.   
    3. Isolation techniques 1.    2.    3.    4.   
    4. Standard (universal) precautions 1.    2.    3.    4.   
  3. Care of the neonate with:
    1. Hepatitis surface antigen + mother 1.    2.    3.    4.   
    2. HIV positive mother 1.    2.    3.    4.   
    3. Neonatal sepsis 1.    2.    3.    4.   
  4. Medications - Immunizations
    1. HBIG 1.    2.    3.    4.   
    2. HBV 1.    2.    3.    4.   
    3. HIB 1.    2.    3.    4.   
    4. Polio 1.    2.    3.    4.   
    5. DPT 1.    2.    3.    4.   
    6. RespiGam/synergis prophylaxis 1.    2.    3.    4.   
G. PHLEBOTOMY/IV THERAPY
  1. Equipment & Procedures
    1. Administration of blood/blood products
      1. Cryoprecipitate 1.    2.    3.    4.   
      2. Packed red blood cells 1.    2.    3.    4.   
      3. Plasma/albumin 1.    2.    3.    4.   
      4. Whole blood 1.    2.    3.    4.   
    2. Delivery systems
      1. IV pump 1.    2.    3.    4.   
      2. Syringe pump 1.    2.    3.    4.   
    3. Drawing blood from central line 1.    2.    3.    4.   
    4. Drawing venous blood 1.    2.    3.    4.   
    5. Hyperalimentation/TPN 1.    2.    3.    4.   
    6. Intralipid 1.    2.    3.    4.   
    7. Managing IV therapy
      1. Discontinuing 1.    2.    3.    4.   
      2. Dressing and tubing change 1.    2.    3.    4.   
      3. Rate calculation 1.    2.    3.    4.   
      4. Site and patency assessment 1.    2.    3.    4.   
    8. Starting IVs
      1. Angiocath 1.    2.    3.    4.   
      2. Butterfly 1.     2.     3.     4.    
      3. Heparin lock 1.    2.    3.    4.   
  2. Care of the neonate with:
    1. Central line/catheter /dressing
      1. Broviac 1.    2.    3.    4.   
      2. Groshong 1.    2.    3.    4.   
      3. Hickman 1.    2.    3.    4.   
      4. Portacath 1.    2.    3.    4.   
      5. Quinton 1.    2.    3.    4.   
    2. Percutaneous arterial line 1.    2.    3.    4.   
    3. Percutaneous venous line 1.    2.    3.    4.   
    4. Peripheral line/dressing 1.    2.    3.    4.   
    5. PICC (peripherally inserted central catheter) 1.    2.    3.    4.   
    6. Umbilical artery line 1.    2.    3.    4.   
    7. Umbilical venous line 1.    2.    3.    4.   
H. PAIN MANAGEMENT & ANESTHESIA
  1. Assessment of pain level 1.    2.    3.    4.   
  2. Care of neonate with sedation, i.e., morphine 1.    2.    3.    4.   
I. MISCELLANEOUS
  1. Assessment
    1. Apgar scoring 1.    2.    3.    4.   
    2. Eye exam (r/o retinopathy) 1.    2.    3.    4.   
    3. Gestational age
      1. Ballard 1.    2.    3.    4.   
      2. Dubowitz 1.    2.    3.    4.   
      3. Other (specify)
    4. Maternal history 1.    2.    3.    4.   
    5. Screen for hearing loss 1.    2.    3.    4.   
  2. Equipment & procedures
    1. Bereavement/postmortem care 1.    2.    3.    4.   
    2. Consents
      1. Procedural 1.    2.    3.    4.   
      2. Treatment 1.    2.    3.    4.   
    3. Cord care 1.    2.    3.    4.   
    4. Neonatal skin care 1.    2.    3.    4.   
    5. Positioning devices 1.