First Name
This profile is for use by Labor and Delivery Technologist with more than one year's experience in their discipline and specialty. It will not be a determining factor for the Nurse Providers, Inc. program. Return this checklist to us by mail or fax it to 650-301-3257.
Last Name
Social Security #
Directions: Please indicate your level of experience by selecting the correct number. Experience level:
1. No Experience 2. Minimal Experience - requires supervision/assistance
3. Competent 4. Very Experienced - proficient
A. ANTPARTEM
  1. Assessment
    1. Assess for comfort 1.    2.    3.    4.   
    2. Breathing/relaxation techniques 1.    2.    3.    4.   
    3. Coaching 1.    2.    3.    4.   
    4. Positioning 1.    2.    3.    4.   
  2. Equipment & procedures
    1. Catheter insertion
      1. Foley catheter 1.    2.    3.    4.   
      2. Straight catheter 1.    2.    3.    4.   
    2. Delivery table set-up 1.    2.    3.    4.   
    3. Sonogram
      1. Amniotic fluid index 1.    2.    3.    4.   
      2. Assist with sonogram 1.    2.    3.    4.   
      3. Biophysical profile 1.    2.    3.    4.   
      4. Perform sonogram 1.    2.    3.    4.   
B. LABOR ASSESSMENT
  1. Fetal assessment
    1. Ausculate fetal heart rate
      1. Doppler 1.    2.    3.    4.   
      2. Fetoscope 1.    2.    3.    4.   
    2. Determine fetal position 1.    2.    3.    4.   
    3. Document FHR patterns 1.    2.    3.    4.   
    4. Identify normal & treat abnormal FHR patterns
      1. Baseline 1.    2.    3.    4.   
      2. Early decelerations 1.    2.    3.    4.   
      3. Late decelerations 1.    2.    3.    4.   
      4. Prolonged decelerations 1.    2.    3.    4.   
      5. Variability 1.    2.    3.    4.   
      6. Variable decelerations 1.    2.    3.    4.   
  2. Mental assessment
    1. Deep tendon reflexes (DTRs) 1.    2.    3.    4.   
    2. Edema 1.    2.    3.    4.   
    3. Norms for perinatal vital signs 1.    2.    3.    4.   
    4. Perform admission risk assessment 1.    2.    3.    4.   
    5. Presence of clonus 1.    2.    3.    4.   
    6. Progression of labor
      1. Contraction characteristics 1.    2.    3.    4.   
      2. Dilation 1.    2.    3.    4.   
      3. Effacement 1.    2.    3.    4.   
      4. Fetal presentation/position 1.    2.    3.    4.   
      5. Station 1.    2.    3.    4.   
      6. Status of membranes 1.    2.    3.    4.   
      7. Sterile speculum exam 1.    2.    3.    4.   
      8. Vaginal exam 1.    2.    3.    4.   
    7. Rupture of membranes
      1. Fern test 1.    2.    3.    4.   
      2. Nitrazine 1.    2.    3.    4.   
  3. Equipment & procedures
    1. Artificial rupture of membranes (assist)
      1. Prolapsed cord 1.    2.    3.    4.   
      2. Recognize potential complications 1.    2.    3.    4.   
      3. Vasa previa 1.    2.    3.    4.   
    2. Collect blood/urine specimens 1.    2.    3.    4.   
    3. Collect vaginal cultures
      1. Chlamydia 1.    2.    3.    4.   
      2. Fluid 1.    2.    3.    4.   
      3. Group B strep 1.    2.    3.    4.   
      4. Herpes 1.    2.    3.    4.   
    4. Document labor status/assessment & interventions
      1. Anticonvulsants 1.    2.    3.    4.   
      2. Labor suppressants 1.    2.    3.    4.   
    5. External fetal monitor application
      1. Doppler 1.    2.    3.    4.   
      2. Phono or abdominal, EEG transducer 1.    2.    3.    4.   
      3. Tocotransducer, ultrasound 1.    2.    3.    4.   
    6. Internal monitoring (assist or perform insertion)
      1. Intrauterine pressure catheter
        1. Fluid filled 1.    2.    3.    4.   
        2. Transducer tipped 1.    2.    3.    4.   
      2. Spiral electrode 1.    2.    3.    4.   
    7. Perform Leopold's maneuvers 1.    2.    3.    4.   
    8. Toxicology studies 1.    2.    3.    4.   
  4. Medications
    1. Administer IM/SC 1.    2.    3.    4.   
    2. Administer IV meds/monitor IV drips
      1. Antibiotics 1.    2.    3.    4.   
      2. Antihypertensives 1.    2.    3.    4.   
      3. Anti-Tocolytics 1.    2.    3.    4.   
      4. Heparin 1.    2.    3.    4.   
      5. Magnesium sulfate 1.    2.    3.    4.   
      6. Narcotics 1.    2.    3.    4.   
      7. Narcan 1.    2.    3.    4.   
      8. Oxytocin 1.    2.    3.    4.   
      9. Tocolytics 1.    2.    3.    4.   
    3. Assist with prostin gel 1.    2.    3.    4.   
    4. Cervidil insertion 1.    2.    3.    4.   
    5. Use of Cytotec 1.    2.    3.    4.   
    6. Use of prostin suppositories 1.    2.    3.    4.   
C. COMPLICATIONS OF PREGNANCY
  1. Assessment
    1. Identify common arrhythmias 1.    2.    3.    4.   
    2. Normal cardiac rhythms 1.    2.    3.    4.   
    3. Patient education - fetal movement counts 1.    2.    3.    4.   
  2. Equipment & procedures
    1. Assist with external version 1.    2.    3.    4.   
    2. Assist with fetal scalp sampling 1.    2.    3.    4.   
    3. Assist with percutaneous umbilical sampling 1.    2.    3.    4.   
    4. Assist with umbilical blood sampling 1.    2.    3.    4.   
    5. Circulate for Cesarean delivery 1.    2.    3.    4.   
    6. Circulate, scrub for bilateral tubal ligation 1.    2.    3.    4.   
    7. Conduct contraction stress test
      1. Breast stimulation 1.    2.    3.    4.   
      2. Oxytocin challenge 1.    2.    3.    4.   
    8. Conduct non-stress test
      1. Stimulate fetus 1.    2.    3.    4.   
      2. Vibroacoustic stimulation 1.    2.    3.    4.   
    9. Draw umbilical blood samples 1.    2.    3.    4.   
    10. Glucose reflectometer 1.    2.    3.    4.   
    11. Lines/monitoring
      1. Central venous lines 1.    2.    3.    4.   
      2. Invasive hemodynamic monitoring 1.    2.    3.    4.   
      3. PICC lines 1.    2.    3.    4.   
      4. Pulmonary artery catheters 1.    2.    3.    4.   
    12. Scrub for Cesarean delivery 1.    2.    3.    4.   
    13. Set up Cesarean delivery 1.    2.    3.    4.   
  3. Care of patient with:
    1. Abruptio placenta 1.    2.    3.    4.   
    2. Asthma 1.    2.    3.    4.   
    3. Cardiac disease 1.    2.    3.    4.   
    4. Chorioamnionitis 1.    2.    3.    4.   
    5. Chronic hypertension 1.    2.    3.    4.   
    6. Collagen vascular disease 1.    2.    3.    4.   
    7. Diabetes 1.    2.    3.    4.   
    8. Eclampsia 1.    2.    3.    4.   
    9. HBV 1.    2.    3.    4.   
    10. HELLP syndrome 1.    2.    3.    4.   
    11. Hemolytic anemias 1.    2.    3.    4.   
    12. Hemorrhage 1.    2.    3.    4.   
    13. HIV positive 1.    2.    3.    4.   
    14. Hypertension 1.    2.    3.    4.   
    15. Malpresentations 1.    2.    3.    4.   
    16. Multiple gestation 1.    2.    3.    4.   
    17. Other infections 1.    2.    3.    4.   
    18. Placenta previa 1.    2.    3.    4.   
    19. Preeclampsia 1.    2.    3.    4.   
    20. Premature labor 1.    2.    3.    4.   
    21. Pyelonephritis 1.    2.    3.    4.   
    22. RH disease 1.    2.    3.    4.   
    23. Sicle cell disease 1.    2.    3.    4.   
  4. Medications
    1. Indomethacin 1.    2.    3.    4.   
    2. Insulin 1.    2.    3.    4.   
    3. Magnesium sulfate 1.    2.    3.    4.   
    4. Procardia 1.    2.    3.    4.   
    5. Ritodrine 1.    2.    3.    4.   
    6. Terbutaline
      1. IV 1.    2.    3.    4.   
      2. PO 1.    2.    3.    4.   
      3. Pump 1.    2.    3.    4.   
      4. SC 1.    2.    3.    4.   

D. INTERVENTIONS DURING PREGNANCY
  1. Cesarean section 1.    2.    3.    4.   
  2. Forceps vaginal delivery 1.    2.    3.    4.   
  3. Monitor patients with anesthesia 1.    2.    3.    4.   
    1. General anesthesia 1.    2.    3.    4.   
    2. Regional anesthesia
      1. Epidural 1.    2.    3.    4.   
      2. Local infiltration 1.    2.    3.    4.   
      3. Spinal 1.    2.    3.    4.   
  4. Spontaneous vaginal delivery 1.    2.    3.    4.   
  5. Vacuum extraction delivery 1.    2.    3.    4.   
E. INFANT INTERVENTIONS POST DELIVERY
  1. Assessment
    1. Apgar scoring 1.    2.    3.    4.   
    2. Initial vitsal signs 1.    2.    3.    4.   
    3. Intervention/risk factors for:
      1. IDM 1.    2.    3.    4.   
      2. LGA, SGA, IUGR 1.    2.    3.    4.   
    4. Newborn physical assessment
      1. Ballard 1.    2.    3.    4.   
      2. Dubowitz 1.    2.    3.    4.   
      3. Finnegan scoring 1.    2.    3.    4.   
  2. Equipment & procedures
    1. Assist with initial breast feeding 1.    2.    3.    4.   
    2. Assist with interventions for meconium staining 1.    2.    3.    4.   
    3. Bath - perform and teach 1.    2.    3.    4.   
    4. Cardiac - respiratory monitor placement 1.    2.    3.    4.   
    5. Circumcision care 1.    2.    3.    4.   
    6. Cord care 1.    2.    3.    4.   
    7. Discharge teaching 1.    2.    3.    4.   
    8. Heelstick glucose determination 1.    2.    3.    4.   
    9. Infant identification 1.    2.    3.    4.   
    10. Neonatal resuscitation 1.    2.    3.    4.   
    11. Obtain hematocrit 1.    2.    3.    4.   
    12. Obtain neonatal toxicology screen 1.    2.    3.    4.   
    13. Phototherapy 1.    2.    3.    4.   
    14. Promote bonding behaviors 1.    2.    3.    4.   
    15. Suctioning
      1. Bulb 1.    2.    3.    4.   
      2. Delee 1.    2.    3.    4.   
      3. Wall 1.    2.    3.    4.   
  3. Medications
    1. Eye prophylaxis 1.    2.    3.    4.   
    2. Vitamin K 1.    2.    3.    4.   
F. POST PARTUM INTERVENTIONS
  1. Assessment
    1. Bladder distention 1.    2.    3.    4.   
    2. Breast feeding
      1. Latch-on 1.    2.    3.    4.   
      2. Positioning 1.    2.    3.    4.   
    3. DVT(Deep vein thrombosis) 1.    2.    3.    4.   
    4. Episiotomy 1.    2.    3.    4.   
    5. Fluid balance 1.    2.    3.    4.   
    6. Fundal height 1.    2.    3.    4.   
    7. Fundal massage 1.    2.    3.    4.   
    8. Lochia amount 1.    2.    3.    4.   
    9. Maternal vital signs 1.    2.    3.    4.   
G. PHLEBOTOMY/IV THERAPY
  1. Equipment & Procedures
    1. Administration of blood/blood products
      1. Cryoprecipitate 1.    2.    3.    4.   
      2. Packed red blood cells 1.    2.    3.    4.   
      3. Plasma/albunin 1.    2.    3.    4.   
      4. Whole blood 1.    2.    3.    4.   
    2. Drawing blood from central line 1.    2.    3.    4.   
    3. Drawing venous blood 1.    2.    3.    4.   
    4. Starting IVs
      1. Angiocath 1.    2.    3.    4.   
      2. Butterfly 1.    2.    3.    4.   
      3. Heparin lock 1.    2.    3.    4.   
  2. Care of patient with:
    1. Central line/catheter/dressing 1.    2.    3.    4.   
    2. Peripheral line/dressing 1.    2.    3.    4.   
H. PAIN MANAGEMENT & ANESTHESIA
  1. Assessment of pain level/tolerance 1.    2.    3.    4.   
  2. Care of patient with:
    1. Epidural anesthesia/analgesia 1.    2.    3.    4.   
    2. IV conscious sedation 1.    2.    3.    4.   
    3. Patient controlled analgesia (PCA pump) 1.    2.    3.    4.   
  3. Assist with delivery of anesthesia
    1. Anesthesia toxicity 1.    2.    3.    4.   
    2. Coaching patient 1.    2.    3.    4.   
    3. Epidural block 1.    2.    3.    4.   
    4. Fluid challenge 1.    2.    3.    4.   
    5. Hypotension 1.    2.    3.    4.   
    6. Intrahecal narcotics 1.    2.    3.    4.   
    7. Intravascular injection 1.    2.    3.    4.   
    8. Positioning patient 1.    2.    3.    4.   
    9. Signs/symptoms of dural puncture 1.    2.    3.    4.   
    10. Spinal anesthesia 1.    2.    3.    4.   

Please check the boxes below for each age group for which you have expertise in providing age-appropriate nursing care.

Age Specific Criteria
A. Newborn/Neonatal (birth - 30 days) B. Infant (30 days - 1 year) C. Toddler (1-3 years)
D. Preschool (3-5 years) E. School Age Children (5-12 years) F. Adolescent (12-18 years)
G. Young Adults (18-39 years) H. Middle Adults (39-64 years) I. Older Adults (64+ years)

EXPERIENCE WITH AGE GROUPS: A B C D E F